בישראל, כמו בכל מדינה מערבית אחרת, מתבססת ההחלטה על מתן אישור לשיווק תרופה על שלושה עקרונות יסוד לפיהם ניתן להעריך את כדאיות השימוש בתרופה במהלך מחזור החיים שלה - בטיחות (safety), יעילות (efficacy) ואיכות (quality). עקרונות יסוד אלה מהווים חסמי כניסה חמורים וקשיחים, ורק לאחר שנחה דעתה של הרשות הרגולטורית המתאימה כי התרופה הוכיחה עמידתה בעקרונות אלה, ניתן האישור לשיווקה.

עם זאת, בעידן המודרני שבו כתוצאה מההתפתחות המסחררת בקצב פיתוחן של טכנולוגיות רפואיות (תרופות, ציוד ומכשור רפואי, פרוצדורות רפואיות), ההוצאה הלאומית לבריאות כחלק מהתוצר הלאומי הגולמי (תל"ג) הולכת וגדלה, נוצר עקרון יסוד נוסף המהווה חסם כניסה לשוק בפני תרופות חדשות. עיקרון זה, המכונה בחו"ל המכשול הרביעי (the fourth hurdle), הוא נושא עלותה של התרופה.

אם בעבר, ההתייחסות הרגולטורית היתה רק לפרמטרים קליניים (בטיחות, יעילות והאיכות העשויה להשפיע עליהן), הרי שכיום נעשה מאמץ מתמשך לרסן את ההוצאה הלאומית לבריאות בכלל ואת ההוצאה הלאומית לתרופות בפרט, וברור שלא ניתן להתעלם מהמשמעות הכלכלית של עלותה של תרופה חדשה הנכנסת לשוק התרופות. אמנם, הלך הרוח הכללי הוא שאין לחבר בין שיקולים קליניים לבין שיקולים כלכליים על מנת למנוע מצב בו רשות רגולטורית תהיה מוכנה להתפשר על ביצועיה הקליניים של תרופה אל מול עלותה ותסכים לרישום (לאשר שיווקה) של תרופה יעילה פחות מתרופות קיימות בשוק רק בשל העובדה שהינה זולה יותר מהן. עם זאת, ברור כי לא ניתן להתעלם מהמרכיב הכלכלי שבהחדרת תרופה לשוק, ועל כן ברוב מדינות המערב המספקות גם ביטוח בריאות לאומי במימון ציבורי, קיים שלב נוסף שבו לאחר מתן האישור לשיווק התרופה על ידי הרשות הרגולטורית, נבחנת התרופה על ידי רשות ממשלתית אחרת במטרה להחליט אם לספק את התרופה במימון ממשלתי. במדינות רבות, המדינה/ הממשלה (או סוכני משנה שלה) היא הקניינית העיקרית של התרופות וצריכה פרטית של תרופות מרשם כמעט ואינה מתקיימת.

אשר על כן, כיום, עצם קבלת האישור לשיווק התרופה אינו מהווה גושפנקה אמיתית לכניסת התרופה לשוק, שכן בטרם תקבל התרופה אישור פיננסי למימון ציבורי, לא תוכל התרופה להיכנס לשוק ולייצר מכירות משמעותיות. בהתאם, נוצר תהליך שבו כל מדינה דורשת הגשה של בקשה לאישור והגשת תיק נתונים לשם מתן מימון ציבורי לתרופה. אבן הבוחן להחלטה על מימון ציבורי לתרופה היא כלכלית ומבוססת על עלות התרופה, אך כיון שמדובר בתרופות להן פעילות מיטיבה עם החולים, הפרמטר הנכון יותר בו משתמשים כיום הוא עלות-תועלתה של התרופה. בהתאם, המונח המקובל כיום להשקתה של תרופה מבחינתה מסחרית והיכולת למכור אותה באופן חופשי נקרא market access. כלומר, ניתן למוכרה באופן חופשי רק לאחר שעמדה בהוכחת בטיחותה ויעילותה וכן רק לאחר שקיבלה מימון ציבורי.

הערכת טכנולוגיות רפואיות (Health Technology Assessment) או הערכה כלכלית של תרופות (Pharmacoeconomics) הוא התחום העוסק בהשוואת ביצועיה של תרופה חדשה מבחינה קלינית וכלכלית אל מול חלופה קיימת, אחת או יותר. תחום זה, שהתפתח בעיקר במהלך שנות ה-90 של המאה ה-20, הינו מורכב ומשופע במתודולוגיות שונות המחייבות מקצועיות מירבית על מנת להבטיח מהימנות התוצאות המוצגות. המתודולוגיה שבבסיס ההערכה עוסקת תמיד בהשוואה בין לפחות שתי חלופות (טכנולוגיות) רפואיות. כלומר, השוואה של יחס עלות-תועלת (effect) המתבטאת במדידת ההפרש (הדלתא) בין ביצועי שתי טכנולוגיות ועל כן התוצאה היא תמיד יחסית. מכאן נולד המושג "ערך מוסף" (added value), שמשמעותו הערך שמתווסף (בין אם קליני, כלכלי או משולב) בעת המעבר מטיפול רפואי אחד למשנהו.

ההערכה הקלינית (בטיחות ויעילות)

המוסכמה העולמית על הדרך שבה ניתן לקבוע את בטיחותה ויעילותה של תרופה היא ביצוע ניסויים קליניים מבוקרים. הרציונל העומד מאחורי ביצוע ניסויים קליניים הוא בדיקה אובייקטיבית, במערכת מוגדרת וסגורה ככל האפשר, שבה ניתן יהיה להוכיח קשר בעל משמעות סטטיסטית בין מצבו הבריאותי של החולה לבין הטיפול שניתן לו. תוצאת הניסוי אמורה לתת תשובה חד משמעית באשר למידת יעילותה ובטיחותה של תרופת הניסוי וממנה נגזרת החלטת הרשות הרגולטורית באשר למתן אישור לשיווק מסחרי של התרופה.

מעצם הגדרה זו, כמערכת סגורה ואובייקטיבית ככל האפשר, בה קיים ניסיון לבודד פרמטר אחד (מצב המחלה) מתוך משתנים רבים לשם בדיקת הקשר בינו לבין הטיפול הנסיוני, ניתן לזהות גם את הבעיה המעשית העיקרית בניסויים קליניים. הניסוי הקליני הוא מלאכותי ואינו מייצג בהכרח את העולם האמיתי, ועל כן תוצאותיו אינן מעידות בהכרח על יעילות ובטיחות התרופה בעת הטיפול בחולים לאחר השיווק. הסיבות לכך כוללות אוכלוסיית חולים לא מייצגת (גיל, מין, תחלואה נלווית וכו'), סביבת מתן הטיפול (בית חולים מול קהילה, מידת הפיקוח), משך הניסוי וגודל המדגם. כמו כן, כיום ברור כי היות שמערכת הניסויים הקליניים מוגדרת לגודל מדגם של הוכחת היעילות, מידע הבטיחות המתגלה עד מתן אישור השיווק הוא חלקי בלבד. בהתאם, בשני העשורים האחרונים נצפו מקרים רבים יחסית של משיכת תרופות מהשוק בשל בעיות בטיחות מהותיות.

לפיכך, בצד ההתלהבות מפריצות דרך טכנולוגיות ורפואיות, קיימת מידה של שמרנות היות שרמת הידע שלנו ביחס לטכנולוגיות ותיקות עולה לאין ערוך על הידע שלנו בנוגע לטכנולוגיות חדשות. לאור העובדה שככלל, עלותן של טכנולוגיות חדשות תהיה תמיד גבוהה יותר משל טכנולוגיות קיימות, סוגיית היעילות היחסית מקבלת משנה תוקף. לכן, למרות שהמודל של הערכה קלינית נמצא באחריות הרשות הרגולטורית הבוחנת אם לתת אישור שיווק למוצר, כל רשויות המימון הציבורי (reimbursement) מבצעות כחלק מתהליך ההערכה הטכנולוגית גם הערכה קלינית וגם הערכה כלכלית.

רוב המחקרים הקליניים מתבססים על השוואה בין הטכנולוגיה החדשה לפלצבו או לחלופה טיפולית סטנדרטית. בהתאם, תוצאות המחקר מבחינת יעילות ובטיחות הן אבסולוטיות ביחס לטכנולוגיה החדשה ואין כל הערכה אמיתית של השינוי בתועלת ובבטיחות יחסית לסטנדרט הטיפולי הנוכחי. ההערכה הקלינית המבוצעת על ידי רשויות המימון הציבורי ייחודית בכך שהיא עוסקת בהערכה של שתי טכנולוגיות רפואיות (או יותר) כדי להעריך מי מהן עדיפה לחולה ספציפי ולאוכלוסיות חולים ככלל. מחקרים השוואתיים (head to head trials) המתבצעים בתנאי אמת הם ההעדפה האמיתית של כל רופא מטפל וכל מקבל החלטות על מנת שירגישו שהם מקבלים החלטות נכונות ומושכלות ביחס לאופן הטיפול בחולה הבודד ובאוכלוסיית המבוטחים. עם זאת, כמות מחקרים אלה שמתבצעת בפועל היא נמוכה ביותר, שכן לחברות המפתחות אין כל תמריץ לביצוע המחקרים – מצד אחד, מחקרים אלה לא יספקו מידע מתאים לשם קבלת האישור הרגולטורי לשימוש במוצר, ומצד שני, מידע השוואתי עשוי לתת תוצאות שליליות למוצר שפיתחו. לכן, רשויות המימון הציבורי מבצעות הערכה השוואתית באמצעות שימוש בנתונים ממחקרים שונים בניסיון להביא למכנה משותף המאפשר השוואה בין שתי טכנולוגיות המיועדות להתוויה זהה.

תחום נוסף שנחקר כעת באינטנסיביות הוא תחום ה-big data: בחינת הביצוע של טיפולים רפואיים בחיי היומיום, על בסיס נתוני אמת ממאגרי המידע של ספקי שירותים ומבטחים רפואיים, המאפשרת בחינה אמיתית במדגם גדול לאין ערוך מזה שבניסויים הקליניים ובאמצעותה ניתן לבצע גם השוואות בין טיפולים רפואיים שונים באוכלוסיות חולים דומות.

הערכה כלכלית

ההתייחסות הכלכלית בעת הערכת טכנולוגיות רפואיות מתחלקת לשני מישורים שונים לחלוטין:

השפעה תקציבית (Budget impact) – ההערכה הכלכלית הפשוטה ביותר מתייחסת לתווית המחיר של מתן התרופה במימון ציבורי. עלות הכללתה של תרופה במימון ציבורי נקבעת כמכפלת העלות השנתית לטיפול בחולה יחיד בתרופה המבוקשת, במספר החולים הצפויים לקבל טיפול בתרופה בשנה. חשיבותה של שיטה זו, מעבר לקביעת תווית המחיר של התרופה, היא במתן האפשרות להכללת תרופות ללא תוספת עלות בהנחה שהוכח כי עלותן שווה או נמוכה לעלות החלופות הניתנות כבר במימון ציבורי. מעבר לכך, במקרים רבים העלות הכוללת למערכת הבריאות היא כה גבוהה, שגם אם הרשות אכן מאמינה ביעילותה של התרופה ובצורך במתן שלה במימון ציבורי, לא ניתן לתקצב את מימונה. במקרים כאלה, נדרשים פתרונות ביניים המגבילים את מספר החולים שיטופלו בתרופה וכך מפחיתים את העלות הכוללת של תקציב התרופה במימון ציבורי. הגדרת קבוצות החולים הספציפיות שיהיו זכאיות לתרופה במימון ציבורי היא תהליך מורכב המושתת על יסודות ההערכה הקלינית ובחינת תת האוכלוסיות שבהן הוכח מחקרית כי הן הנהנות ביותר/ המגיבות ביותר לטיפול התרופתי.

הערכה כלכלית – זהו החלק המתוחכם יותר אך גם מורכב יותר שבו מתבצעת הערכה כלכלית מלאה המשלבת בין נתונים קליניים לעלויות, במטרה לחשב לאחר שקלול כלל המשתנים את יחס עלות-יעילות (incremental cost-effectiveness ratio-ICER) של הטיפול הרפואי. לכאורה, מדובר בכלי האולטימטיבי לקבלת החלטות שכן בשקלול כל הפרמטרים, ניתן להגיע למסקנה אם טיפול חדש כדאי יותר יחסית לטיפולים קימים וכך מביא לאופטימיזציה של ניצול משאבי מערכת הבריאות. רשות הערכת הטכנולוגיות באנגליה (NICE) מובילה את התחום וקבעה רף של 30,000 ליש"ט לשנת חיים מתוקננת איכות (QALY), לפיו כל טכנולוגיה שיחס עלות-יעילות שלה נמוך מערך סף זה (כלומר, העלות לשנת חיים מתוקננת איכות נמוכה מ-30,000 ליש"ט) מוגדרת ככדאית (cost-effective) ונכללת במימון ציבורי. יחד עם זאת, היות שמדובר במודלים מורכבים המושתתים על מספר רב של משתנים, קיימת חשדנות גדולה בקרב מקבלי החלטות ביחס להסתמכות על תוצאות מודלים אלה.

 

הערכה קלינית מול הערכה כלכלית בישראל

בישראל, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נקבע סל שירותי בריאות, לרבות רשימת התרופות שבו, בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת חולים כללית ב-1994. לאחר שלוש שנים שבהן לא חל כל עדכון בסל שירותי הבריאות, הקים משרד הבריאות מנגנון לעדכון הסל המתבסס על עבודת הכנה של הערכה מקצועית, המתבצעת על ידי אנשי משרד הבריאות בשיתוף פעולה עם קופות החולים וקבלת החלטות על ידי ועדה הממונה על ידי שר הבריאות וידועה כיום לציבור כוועדת הסל.

המודל שעליו מושתת תהליך עדכון הסל מבוסס על מודל הערכת טכנולוגיות רפואיות שפותח על ידי פרופ' יהושע שמר ומורכב למעשה משני שלבים. בשלב הראשון, האובייקטיבי, מתבצעת הערכת טכנולוגיות רפואיות הכוללת הערכה קלינית, אפידמיולוגית וכלכלית על ידי אנשי מקצוע. בשלב השני מתבצעת קבלת החלטות לאחר תיעדוף של כלל הטכנולוגיות בהתבסס על תוצאות הערכת הטנכנולוגיות בשילוב עם שיקולים מוסריים, תרבותיים, משפטיים ושיקולי מדיניות בריאות.

כיוון שכלל התרופות המועמדות להכללה בסל אושרו לשיווק במדינת ישראל על ידי משרד הבריאות, הרי שברור לכל כי כולן עמדו במבחן הבטיחות והיעילות. כלומר, ההערכה הקלינית הראשונית בוצעה על ידי הרשות הרגולטורית ומכאן שלכל תרופה תועלת כלשהי לאוכלוסיית חולים מוגדרת. אין חולק על כך שכל שנה מגוון תרופות יעילות וחשובות אינן נכללות בסל בשל מגבלת התקציב. בשל כך, תפקידה של ועדת הסל הוא לקבוע את סדרי העדיפות הלאומיים של מדינת ישראל באשר לטיפולים החשובים ביותר לחולים ולתעדף ביניהם וזאת על בסיס ההערכה הקלינית והכלכלית כאחד.

בפועל, ניתן לראות כי משרד הבריאות מתייחס בראש ובראשונה להערכה הקלינית – טרם תחילת עבודת ועדת הסל וכחלק מהכנת נתוני הערכת הטכנולוגיות, נעזר משרד הבריאות בארגוני הרופאים ובמועצות הלאומיות שמונו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות כדי לקבל מהם משוב לגבי חשיבותן הקלינית של הטכנולוגיות הרפואיות השונות ותעדופן מבחינת חשיבות ומקובלות השימוש בהן. המלצות אלו מהוות את הבסיס לדיוני ועדת הסל, כאשר הטכנולוגיות מוצגות לפי סדר חשיבותן היחסי. במקביל, פועלת תת ועדה של ועדת הסל, שבה חברים אנשי משרד הבריאות וקופות החולים, ותפקידה להעריך את עלות הטיפול בחולה של כל טכנולוגיה ואת מספר החולים המועמדים לטיפול, וזאת כדי שניתן יהיה לבצע תמחור מדויק ככל הניתן ביחס לעלות ההכללה של כל טכנולוגיה.

אופן פעולת ועדת הסל הוא כזה שראשית נדונות כל הטכנולוגיות לפי חשיבותן הקלינית והדיון הראשוני המתבצע הוא קליני במהותו, היות שבשלב זה לא מוצגים נתוני עלות הטיפול ומספר החולים. רק לאחר סיום הסבב הראשון של קביעת רשימת הטכנולוגיות הרפואיות המועמדות להכללה בסל לפי סדר חשיבותן הקלינית, מתחילים סבבי הדיון המתקדמים בהם מובאים בחשבון גם נתוני העלות ומספרי החולים. אז מתחילה למעשה עבודת התיעדוף המשקללת את האפקט הקליני יחד עם נתוני התמחור (ההערכה הכלכלית הבסיסית) במטרה להגיע לרשימה סופית שתיכלל בסל במסגרת התקציב שהועמד לרשות ועדת הסל.

דיון וסיכום

מנגנון עדכון הסל בישראל הוא ייחודי יחסית למדינות המערב בשל העובדה שתהליך קבלת ההחלטות מתבצע אחת לשנה כנגד תקציב קבוע ובו מתחרות מאות טכנולוגיות המועמדות להכללה בסל, וזאת בניגוד למדינות המערב שבהן ההערכה של כל טכנולוגיה נעשית בנפרד וההחלטה מתקבלת ביחס לכל טכנולוגיה ללא קשר לשאר. היתרון העיקרי במנגנון זה מבחינת המדינה הוא הוודאות היחסית באשר להוצאה הממשלתית לטכנולוגיות רפואיות חדשות, שכן מוגדר תקציב לעדכון הסל ואין חשש לזליגה בהוצאה, וזאת בניגוד לארצות המערב שבהן ההערכה היא לכל טכנולוגיה בנפרד וסך ההוצאה השנתית מוגדר על פי מספר הטכנולוגיות שמוערכות כל שנה וההחלטות ביחס אליהן, וכך לא ניתן לדעת מראש מה יהיה הגידול בהוצאה. כמו כן, ניתן לראות שהשיקול המוביל בישראל ביחס להחלטות ההכללה בסל הוא ראשית קליני ומבוסס על התרומה הקלינית של הטכנולוגיה לטיפול במחלה ולשיפור מצב החולים ורק לאחר מכן מובאים בחשבון הנתונים הכלכליים.

יחד עם זאת, שיטת עבודה זו יוצרת מצבים שבהם ועדת הסל מגיעה למסקנה כי לא ניתן לממן טכנולוגיה מסוימת עבור כלל החולים במסגרת התקציב הנתון, ואז מתחילה להתבצע עבודה של צמצום הגדרות ההכללה בסל לאוכלוסיות חולים מצומצמות. לעתים קיים רציונאל קליני ברור להגבלות אלו, אך לעתים הרציונאל ברור פחות ואנו עדים להגבלות שונות בזמינות לסל, הן מבחינת זהות רושמי המרשמים – רק רופאים בעלי התמחות מסוימת, קביעת התוויה אשר הינה צרה יותר מההתוויה שאושרה לטכנולוגיה על ידי הרשות הרגולטורית, או הגבלה על אוכלוסיית החולים הזכאים לטיפול לפי מין, גיל ופרמטרים קליניים שונים כמו כשלון בטיפולים קודמים.

טענה נוספת המועלית כנגד ועדת הסל היא שלמעשה יש התעלמות מוחלטת מהערכה כלכלית אמיתית. המצדדים בהערכה כלכלית מלאה טוענים כי למעשה זהו הכלי היחידי שאמור לשמש בקבלת החלטות באשר להכללת טכנולוגיות בסל ולמעשה, מודל קבלת ההחלטות של ועדת הסל צריך להיות אובייקטיבי ושקוף – יש לקבוע יחס עלות-יעילות לכל טכנולוגיה המועמדת להכללה בסל ולהכליל בסל את הטכנולוגיות לפי יחס עלות-יעילות הטוב ביותר עד רף התקציב שניתן לוועדה וזאת תוך התעלמות מכל שיקול אחר.

לסיכום, תהליך עדכון הסל החל בשנת 1998 ומאז המשיך להתפתח למודל עבודה מוגדר. מודל עדכון הסל בישראל הוא ייחודי, אך ניסיון של יותר מ-15 שנה מראה כי מדובר בתהליך מוסדר, שגם אם אינו מושלם ויש מקום לשפרו, הרי שהוא מושתת על עקרונות פעולה ברורים. אין ספק כי התהליך כולל הערכה קלינית וכן הערכה כלכלית (גם אם לא מוחלטת) וכי להערכה הקלינית ניתנת עדיפות במיון הטכנולוגיות המועמדות להכללה בסל.

הערה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו.

ספרות:

Shani S., Siebzehner M.I., Luxenburg O. and Shemer J. Setting priorities for the adoption of health technologies on a national level – the Israeli experience (2000). Health Policy, 54: 169-185.

Shani S. and Yahalom Z. The Israeli model for managing the National List of Health Services in an era of limited resources (2002). Law and Policy 24: 133-147.

יהושע שמר, טל מורגנשטיין, אריאל המרמן, אסנת לוקסנבורג ושגב שני (2003). קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל 2000-1995. הרפואה: 142, עמ' 82-86.

נושאים קשורים:  חוק ביטוח בריאות ממלכתי,  ועדת הסל,  הוצאה לאומית לבריאות,  מחקרים,  סל התרופות,  סל שירותי הבריאות,  הערכת טכנולוגיות רפואיות